Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
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NUMÉRO DU FORMULAIRE :
#022781 |
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*
Veuillez confirmer le numéro de formulaire :
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1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX |
| * Nom du plan d'eau |
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| * Municipalité |
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| * Région administrative |
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| Photo : |
Oui Nombre
:
(Transmettre par courrier ou courriel et indiquer le
numéro de formulaire : #022781)
Non |
| 2.
OBSERVATIONS DE LA FLEUR D'EAU |
| * Plan d'eau visité : |
au complet
en partie
Précisez le ou les secteurs visités
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* Date et heure de
l'observation : |
Date : 2012//
Heure :
: |
| Disparition : |
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui
:Date
connue : 2012/
/
:Date
non connue |
| * Couleur : |
Verte
Turquoise
Rougeâtre
Autre
(précisez) : |
Plusieurs catégories
peuvent être cochées
*
Apparence et intensité |
Catégorie 1
Densité faible de particules réparties de façon
clairsemée dans la colonne d'eau. Peut donner l'apparence :
- d'une eau anormalement trouble;
- de particules qui flottent entre deux eaux;
- de traînées clairsemées en surface.
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Catégorie 2a
Densité moyenne à élevée de particules distribuées dans la colonne d'eau comme :
- une soupe au brocoli plus ou moins consistante;
- une purée de pois;
- des agrégats ou amas (boules, flocons, filaments, autres) nombreux ou rapprochés.
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Catégorie 2b
(écume)
Densité très élevée de particules concentrées à la surface de l'eau. L'écume se présente sous la forme :
- de films ou de traînées opaques à la surface de l'eau;
- d'un déversement de peinture;
- d'un dépôt près du rivage ou sur celui-ci.
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Ne sais pas
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* Localisation des
secteurs touchés : |
Précisez l’adresse municipale, les coordonnées
GPS, le secteur ou le nom de la baie, etc.
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* Étendue de la fleur
d'eau ou de l'écume |
En présence de plusieurs secteurs touchés par une fleur d’eau ou par
de l’écume, considérez la superficie totale approximative
des observations pour chacune d’elles
Étendue de la fleur d'eau (catégorie 1 et 2a) par rapport à la surperficie totale du plan d'eau
Inconnue
Généralisée (au moins 75%)
Grande (de 50 à 75%)
Limitée (moins de 50%)
Très limitée (zone marginale)
Absente
Étendue de l'écume (catégorie 2b)
Présente. Superficie totale approximative :
m2p2
Absente
Précisions :
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RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE PLAN D'EAU |
Résidences riveraines
(y compris les chalets) |
Nombre approximatif : |
| * Moteur permis |
À essence
Électrique
Aucun
Ne sais pas |
Plusieurs cases
peuvent être cochées
* Usages connus |
Prise d'eau individuelles dans
le plan d'eau
Plage publique
Autre plage fréquentée
Baignade (Y
compris planche à voile, ski nautique, kitesurf, etc.)
Navigation de plaisance
Pêche
Autre
Ne sais pas |
Renseignements
additionnels |
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COORDONNÉES DE L'OBSERVATEUR |
| * Prénom et Nom : |
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| Courriel : |
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| Adresse complète : |
|
| * Téléphone : |
Résidence :
|
Bureau :
|
Cellulaire :
|
Si vous pensez avoir des problèmes de santé liés à la présence d’algues
bleu-vert, veuillez consulter votre médecin ou joindre le service Info-Santé
au 8-1-1.
Si vous soupçonnez qu’un animal est mort à la suite d’une exposition aux
fleurs d’eau d’algues bleu-vert, veuillez joindre Services Québec au 1
877 644-4545.
Le bouton d’envoi transmet automatiquement votre formulaire au bureau
régional concerné.
Ce formulaire peut également être transmis par courriel ou télécopieur.
Envoyez vos photos par courriel si possible.
Pour tout autre renseignement ou si vous êtes dans l’impossibilité
d’utiliser le courriel ou le télécopieur, n’hésitez pas à téléphoner à votre
bureau régional. En dehors des heures d’ouverture, vous pouvez joindre
Urgence-Environnement au 1 866 694-5454.